RECLAMACIÓN DE REINTEGRO DE GASTOS SANITARIOS AL SERGAS.
Un vigués con antecedentes de problemas visuales acudió a Urgencias un sábado de principios de marzo de 2022 porque llevaba unos días con una sombra en el ojo izquierdo. Allí le diagnosticaron un desprendimiento de retina y un desgarro superior, para lo que le indicaron que debían practicarle una cirugía. El lunes le dieron vez para el jueves, pero el hombre no se quedó satisfecho con la espera y decidió ir a una clínica privada. Ante el riesgo de perder la visión de ese ojo, esa misma jornada fue operado, con un coste de 4.500 euros.
El paciente reclamó al Sergas el reembolso de la operación, pero el organismo autonómico rechazó la solicitud con el argumento de que su caso no suponía una asistencia «urgente, inmediata y de carácter vital». Estos son los requisitos que marca la legislación para que la administración pública asuma gastos sanitarios en la privada.
El hombre presentó una demanda, pero el Juzgado de lo Social n.º 1 de Vigo le dio la razón al Servizo Galego de Saúde. El Tribunal Superior de Xustiza de Galicia (TSXG), en cambio, acaba de imponer el abono de esos 4.500 euros más los intereses legales. La sentencia, fechada a finales de julio y contra la que cabía recurso de casación, rebate el fallo de instancia, en el que se esgrimía que «no toda urgencia es de carácter vital y es evidente que el desprendimiento de retina no afecta a la vida».
El titular del juzgado tampoco veía «retraso injustificado» porque el hombre llevaba varios días con problemas en el ojo antes de presentarse en Urgencias y la operación se programó para cinco días después del diagnóstico. «No cabe hablar de denegación de asistencia», sostenía.
Sin embargo, los magistrados del TSXG recurrieron a la doctrina del Supremo para aclarar qué se debe entender por una asistencia «de carácter vital». Curiosamente, la clave no está en las enciclopedias médicas, sino en el diccionario de la RAE, que recoge dos acepciones para el adjetivo: «perteneciente o relativo a la vida» y «de suma importancia o trascendencia». Es esta segunda definición la que hay aplicar, es decir, que no solo son reembolsables intervenciones médicas en situaciones de «peligro de muerte inminente», también lo son las que evitan la pérdida de órganos «de suma importancia para el desarrollo de la persona».
El Supremo, en esta línea, fijó que el mandato constitucional de derecho a la protección de la salud «no permite una interpretación mezquina». La legislación, en todo caso, imponer que se debe evitar una «utilización desviada o abusiva» de esta medida excepcional.
En el caso del vigués, el TSXG considera que el riesgo de perder la visión de un ojo se trató de una «urgencia vital» y que el paciente actuó «de buena fe» y «no se apartó voluntariamente del sistema» público. Fue decisivo en el fallo el informe médico firmado por el doctor de la clínica privada que lo atendió, en que se exponía la «necesidad de cirugía de forma urgente, ya que la demora podía comprometer el éxito de la intervención y afectar de forma irreversible a la visión».
Pueden ver la sentencia en este enlace:
https://www.poderjudicial.es/search/AN/openDocument/f801342f1aab523ea0a8778d75e36f0d/20241004
